| 5세대 실비에 대해서(2) | |
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| 채리재 | 2026-08-27 |
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5세대실비 매년 갱신되고 5년마다 재가입(5년후 종료라는 뜻) 지금 태어나는 아이들 실비가입시 5세대실비 2013.04 실비 가입자부터 만기시 재가입시점에 팔고있는 최신실비로 가입하게됨 나는 2030년에 만기됨 그때 6세대가 아직 안나왔다면 5세대 실비를 가입하게 됨(1년 유예기간 있다고는 함) 5세대실손은 비급여 구조가 어떻게 달라졌냐 중증 비급여 강화 비중증 비급여는 크게 축소됨 그래서 암/뇌혈관/심장질환 환자(한마디로 산정특례질환자)가 상급종합병원에서 받는 중증 비급여시 유리함 허리/어깨 통증으로 체외충격파를 반복적으로 받거나 비급여 주사를 맞는 일반적인 통원에는 불리함 한마디로 앞으로 몇 년간 암·뇌혈관·심장질환 등 큰 질병에 대비하면서 상대적으로 낮은 보험료로 실손을 갖겠다면 괜찮음 급여치료: 상해나 질병으로 입원하거나 통원했을경우 1년마다 5천만원 한도에서 소진됨 입원시 80%줌 급여중 공제금액이 연간 200만원 초과시 한도내에서 보상: 1년간 내 상해나 질병으로 급여입원한 병원비가 220만원이 나왔다 -> 초과된 20만원을 주겠다 통원(외래+처방조제) 1회당 20만원 한도 횟수무제한 월요일 병원 1회통원했는데 20만원나옴 화요일 병원 1회통원했는데 20만원나옴 수요일 병원 1회통원했는데 20만원나옴 ->60만원 보상받음 급여(일부본인부담금) 병원/의원 만원 상급병원/종합병원 2만원 보장대상의료비의 20%만 줌 보장대상의료비의 건강보험본인부담률을 곱한 금액중 큰금액: ① 건강보험 본인부담률을 적용한 금액 ② 의료비의 20% ③ 최소 자기부담금 1만원 또는 2만원 이 세 가지 중 가장 큰 금액을 내가 내야함 +전액본인부담금은 안줌 예를들어 급여 통원을 했는데 병원비 10만원이 나온경우 건강보험 본인부담률이 30%라고 가정: ① 건강보험 본인부담률 적용 10만원 × 30%= 3만원 ② 20% 10만원 × 20%= 2만원 ③ 최소 자기부담 병원/의원이니까 1만원 3,2,1만원중 3만원이 제일 크니까 나는 3만원을내고 실손에선 7만원을 줌 비급여치료 상해/질병 비급여 입원+통원 매년 5천만원 한도 1중증 비급여(필수특약) 2비중증 비급여(선택특약)로 나뉜다 1중증비급여(필수특약): 산정특례 대상질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀질환, 중증 난치질환, 중증 화상, 중증 외상, 결핵, 잠복결핵) 상해/질병 비급여 입원시 70%를 준다 나는 비급여 입원료 30%를 내고 비급여 병실료 차액 50%를 낸다(하루평균 10만원 한도) 상급병원/종합병원의 질병/상해 비급여중 공제금액 1년간 500만원 초과시 한도내에서 보상: 1년간 내 상해나 질병으로 중증 비급여입원한 병원비가 550만원이 나왔다 -> 초과된 50만원을 주겠다 중증 비급여 질병/상해 통원(외래+처방조제)시 70% 줌 통원 1회당 20만원 한도(연간 100회까지 제한) 3만원 vs 보장대상 의료비의 30%중 큰 금액 공제 ->70% 보상하되, 최소자기부담 3만원 또는 의료비의 30% 중 큰 금액 공제 예시 비급여가 10만원 나옴 30% = 3만원 최소 자기부담 = 3만원 → 내가 3만원내고 → 실손 7만원 줌 20만원이면? 30% = 6만원 최소 자기부담 = 3만원 둘 중 큰 금액 = 6만원 → 내가 6만원내고 → 실손 14만원 줌 5만원이면? 30% = 1만5천원 최소 자기부담 = 3만원 → 큰 금액은 3만원 → 내가 3만원 냄 → 실손 2만원 줌 중증 비급여로 3대비급여 이용 질병/상해, 입원/통원 구분없이 70%줌 1 근골격계 이학요법치료/체외충격파 3만원 vs 보장대상 의료비의 30%중 큰금액 공제(내가냄) 연간 350만원 /50회 한도(각 치료횟수 합산) 예시 체외충격파 10만원 30% = 3만원 → 내가 3만원 냄 → 실손 7만원 줌 20만원 30% = 6만원 → 내가 6만원 → 실손 14만원 2 비급여 주사료 3만원 vs 보장대상 의료비의 30%중 큰금액 공제 연간 250만원/50회 한도 예시 비급여 주사 50만원 30% = 15만원 → 내가 15만원 → 실손 35만원 3 MRI, MRA 3만원 vs 보장대상 의료비의 30%중 큰금액 공제 연간 300만원 한도 예시 MRI/MRA가 비급여로 100만원 나온경우 30% = 30만원 → 내가 30만원 → 실손 70만원. 2 비중증 비급여(선택 특약, 2년 미청구시 10%할인, 청구량에 따른 할증적용됨) 질병/상해 비급여 입원+통원 1년 1000만원 한도 입원시 50%보상 비급여병실료 차액 50%(하루평균 10만원 한도) 종합병원이외의 의료기관 1회당 300만원 한도 비급여주사 안줌 근골격계이학요법 치료행위 안줌 체외충격파 안줌 통원(외래+처방조제)시 50% 보상 통원 1일당 20만원 한도(연간 100회 제한) 5만원 vs보장대상 의료비의 50%중 큰 금액 공제(내가냄) 이또한 비급여주사 안줌 근골격계이학요법 치료행위 안줌 체외충격파 안줌 비급여MRI, MRA 질병/상해, 입원/통원 구분없이 50% 줌 5만원 vs보장대상 의료비의 50%중 큰 금액 공제(내가냄) 연간 200만원 한도 제왕절개 임신하기 전에 5세대 가입(분만예정일 280일 이전 가입 요건) 이후 임신으로 둘째 제왕절개 → 5세대 임신·출산 보장 적용 가능 근데? 제왕 급여 진료의 본인부담은 하필 2025년부터 5% → 0% 그래서 병실을 다인실을 쓰냐 1인실을 쓰냐같이 병실 급에따른 가격 차이가 제일클것 이외 추가보장 받고싶다 태아보험의 산모특약, 모성자특약 쫌 비쌈 필수는 아님 무료 우체국 임산부보험(무배당 우체국 대한민국 엄마보험 2504 IN) 그리고 7월부터 도수치료는 비급여->관리급여가 되었다 1회 30분 한도 43850원 어떻게 도수치료가 5만원도 안하지 치룐데 암튼 그래서 도수치료사분들 무더기로 실업자됨 4세대는 만원공제 <5세대실비기준> 43850원 본인부담률95퍼 주2회 연 15회 예외인정시 최대 24회 선행물리치료 의무(통원만) :2주이상 (2주안에)4회의 물리치료후 호전이없다는 소견이 있으면 청구가능(5%받음 그래봣자 2100원..걍 안주겠단 뜻이지) 연15(24)회 초과시 청구 불가~마사지로 간주됨 수술후 관절운동범위제한 등의 급한소견시 즉시가능 그리고 정형외과 신경외과 마취통증의학과 재활의학과만 도수치료 처방가능 추나요법은 1년에 20회 급여임 체외충격파(ESWT) 여전히 비급여임 관리급여아님ㅋㅋ (5세대는 제외됨 비급여라 보장안되니 따를필요가없음) 5세대는 체외충격파 안됨 주 1회 1년 12회, 부위당 6회 4세대는 3만원 공제 심사기준: 부위당 연 6회만 인정 전체부위 합산으론 연12회니까 그안에서 써먹어라 주1회만 7개부위(어깨(석회성 건염, 회전근개건변), 팔꿈치, 고관절, 슬관절(슬개골), 벌목관절(아킬레스건), 족부(족저근막염), 척추부 )만 한정 + 금기증 명시 어깨관절 — 석회성 건염, 회전근개 건변증 팔꿈치 — 외·내측상과염 고관절 — 대전자 통증 증후군 슬관절 — 슬개건염 발목 — 아킬레스건염 족부 — 족저근막염 척추 — 경·요추부 근막통증증후군 만 보상해줌 |
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글쓴이 돈주기 
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